Contoh Surat Pernyataan Sedang Tidak menerima beasiswa dari pihak lain

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIM                                  :  1201070

NAMA                              : Kasrizal
Tempat/tanggal lahir         : Aur Berduri, 16 Agustus 1994
Jurusan                              : Sistem Informasi (SI) STMIK Nurdin Hamzah

Alamat kampus                 : Jln. Klonel Abunjanin, Sipin Jambi
Menyatakan bahwa saya tidak dan belum pernah mendapat beasiswa dari instansi/tempat manapun dan dalam bentuk apapun.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Jambi, 02 Maret 2014
Tertanda

Materai 6000

Kasrizal